2019年10月17日19時左右，如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓（以下簡稱：西歐國際廣場）發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定和市政府委托，成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市監(jiān)委、市公安局、市總工會、市城管局、市市監(jiān)局等相關(guān)部門和單位人員組成的事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，同時邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查，經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故發(fā)生單位及戶外廣告業(yè)務(wù)承包概況

（一）事故發(fā)生單位概況

廣告經(jīng)營者：南通悅朗建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱：悅朗公司），住所：如皋市東陳鎮(zhèn)雙群居十五組；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：季樹柳；注冊日期：2019年1月3日；經(jīng)營范圍：建筑裝飾工程，廣告牌、標(biāo)牌標(biāo)識設(shè)計、制作、安裝（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）等。

廣告業(yè)主：如皋市盛景通訊器材經(jīng)營部（以下簡稱：盛景經(jīng)營部），經(jīng)營場所：如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓A1-3室；經(jīng)營者姓名：盛莉；組成形式：個人經(jīng)營；經(jīng)營范圍：通訊器材、手機及配件批發(fā)、零售等。

（二）戶外廣告業(yè)務(wù)承包概況

2019年10月12日，盛莉通過微信與季樹柳取得聯(lián)系，商談西歐國際廣場建筑物南立面戶外廣告畫面更換事宜(經(jīng)查，建筑物南立面戶外廣告未辦理相關(guān)行政許可手續(xù))。至事故發(fā)生之日，雙方未訂立書面合同，未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2019年10月17日13時30分左右，季樹柳安排錢錦軍、錢錫鋼到西歐國際廣場建筑物南立面（盛景經(jīng)營部門頭上方）更換戶外廣告畫面。14時30分，錢錦軍發(fā)現(xiàn)畫面長、寬順序顛倒，遂聯(lián)系季樹柳，商定次日上午重新更換畫面。因次日施工所需，作業(yè)用的繩索（110米長，對折使用，從6層樓頂露臺南側(cè)垂下，經(jīng)5層樓南立面突出露臺的角鐵立柱打結(jié)后，垂直懸掛在盛景經(jīng)營部經(jīng)營店門前。）未收回。17時42分，季樹柳通過微信電話聯(lián)系錢錦軍，了解繩子放置情況，準(zhǔn)備將繩子收回放到2樓平臺?，F(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示：18時53分，季樹柳從盛景營業(yè)廳出來，在外等人送高空作業(yè)座板。19時，季樹柳（經(jīng)查詢,未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證）獨自一人到西歐國際廣場樓頂，未系掛安全帶，使用座板從6層沿繩子下到5樓南立面突出露臺，在從露臺準(zhǔn)備再下時，座板帶子突然斷裂，季樹柳隨即墜落到地面。蘇軍在店里聽到門外聲響，出門見狀，立即撥打120電話，120救護車趕到，將季樹柳送至如皋市人民醫(yī)院進行救治，經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約80萬元。

死者季樹柳，男，漢族。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

高空作業(yè)座板帶子斷裂，導(dǎo)致季樹柳墜落地面后死亡。

（二）間接原因

1.從事戶外廣告高處作業(yè)，未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；

2.作業(yè)人員安全意識淡薄，高空作業(yè)時未配備安全防護用品；

3.悅朗公司安全投入不足，作業(yè)用具管理缺失；

4.盛景經(jīng)營部戶外廣告設(shè)置未辦理相關(guān)行政許可手續(xù)，未在作業(yè)前簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未審核作業(yè)人員的上崗資格，未履行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓

“10·17”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任人、責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）對事故責(zé)任人的處理建議

1.季樹柳無證從事高處作業(yè)，高處作業(yè)時未配備安全防護用品，未對作業(yè)座板安全狀況進行安全檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其已經(jīng)死亡，故不再追究責(zé)任。

2.盛景經(jīng)營部經(jīng)營者盛莉，戶外廣告設(shè)置未辦理相關(guān)行政許可手續(xù)，未在作業(yè)前簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未審核作業(yè)人員的上崗資格，未履行安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：由市應(yīng)急管理局按照安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)對盛莉給予相應(yīng)行政處罰。

(二)對事故責(zé)任單位的處理建議

悅朗公司安全投入不足，作業(yè)人員未按照規(guī)定，經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)；作業(yè)用具管理缺失；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議：鑒于該公司是自然人獨資，無固定資產(chǎn)及固定人員，且法定代表人已經(jīng)在事故中死亡，建議對該公司不再進行行政處罰，由市市監(jiān)局依法督促相關(guān)人員注銷悅朗公司營業(yè)執(zhí)照。

六、事故防范和整改措施

（一）盛景經(jīng)營部要吸取事故教訓(xùn)：一是依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動；二是加強對外包單位的安全資質(zhì)審核管理；三是加強對危險作業(yè)的安全管理，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理作業(yè)過程中的安全工作，堅決防止發(fā)生類似的生產(chǎn)安全事故。

（二）市城管局要切實履行安全管理職責(zé):一是將事故在所管轄范圍內(nèi)進行通報，加強事故案例的警示教育；二是加大對違法行為的查處力度，強化戶外廣告的安全監(jiān)管；三是迅速啟動城市戶外廣告巡檢監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)工程，深入開展所轄范圍戶外廣告設(shè)施、設(shè)置的安全隱患排查治理工作，建立隱患排查治理長效機制，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時跟蹤督查整改情況，努力減少事故的發(fā)生。

（三）市市監(jiān)局要切實履行市場秩序監(jiān)督管理職責(zé)：一是將事故在所管轄范圍內(nèi)進行通報，加強事故案例的警示教育；二是切實加強戶外廣告經(jīng)營者監(jiān)督管理工作，組織開展安全教育培訓(xùn)，督促經(jīng)營單位（者）落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。

如皋市如城街道西歐國際廣場商業(yè)綜合樓

“10·17”高處墜落事故調(diào)查組

2020年1月6日